1.

Introduzione

Dolore Esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, che può derivare dall’alterazione anatomico-funzionale di un organo (ad esempio, a causa di un trauma o di una infiammazione), o da evento che coinvolge la psiche. Da un punto di vista fisiologico, la comparsa di una sintomatologia dolorosa ha un ruolo di protezione dell’organismo, in quanto permette la percezione di una lesione in atto e scatena l’eventuale risposta. Un semplice esempio è costituito dal dolore che si sperimenta quando si tocca un oggetto molto caldo; la sensazione spiacevole determina l’immediato allontanamento della mano, il che previene una eventuale ustione. Non a caso la presenza del “dolore” è uno dei principali motivi che spingono i pazienti a consultare uno specialista.

Il dolore può essere classificato in acuto o cronico in base alla sua modalità di insorgenza e durata (improvviso e limitato nel tempo se è acuto, protratto nel tempo se cronico); oppure, può essere indicato in base alla parte del corpo in cui si localizza (dolore addominale, dolore intercostale e così via). Particolari sindromi dolorose, che richiedono specifici trattamenti, sono il dolore da cancro e il dolore cronico.

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Dolore acuto

Il dolore acuto a carico di un organo inizia con la stimolazione di uno o più recettori sensoriali, chiamati nocicettori, localizzati nella cute o nei visceri. Questi recettori ricevono informazioni su stimoli quali il caldo intenso, una forte pressione, punture, tagli e altri eventi che possono causare danni all'organismo. Il trasporto di queste informazioni dai nocicettori al midollo spinale è affidato a due tipi di fibre nervose: le fibre A-delta, che trasmettono le informazioni velocemente e sono probabilmente responsabili della percezione acuta del dolore, e le fibre C, che trasmettono gli impulsi più lentamente e causano, probabilmente, la percezione del dolore persistente.

Nel midollo spinale i messaggi dei nocicettori possono essere modulati da altri neuroni spinali che aumentano o, più frequentemente, diminuiscono l'intensità dello stimolo dolorifico. L'impulso viaggia, quindi, verso diverse aree del cervello. Alcune zone cerebrali determinano dove si trova il dolore e cosa lo sta causando, mentre altre integrano l'informazione sensoriale con le condizioni generali dell'organismo e producono la sensazione emotiva chiamata dolore. Questi stessi centri cerebrali possono attivare lunghe fibre nervose che discendono fino al punto del midollo spinale dove ha origine il segnale del dolore e lo diminuiscono.

Alcune fibre che inibiscono i messaggi del dolore nel midollo spinale rilasciano un neurotrasmettitore chiamato encefalina; inoltre, in determinate aree del cervello che elaborano i messaggi del dolore viene secreta una sostanza chimica simile all'encefalina, l’endorfina. Nonostante il ruolo preciso di queste due sostanze nell'organismo non sia ancora del tutto chiaro, la loro somiglianza strutturale con alcuni analgesici sintetici suggerisce che la loro funzione sia quella di inibitori naturali del dolore.

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Dolore da cancro

I pazienti affetti da cancro lamentano sindromi dolorose che possono essere di tipo acuto o cronico, e non necessariamente determinate dalla formazione neoplastica. Episodi di dolore acuto sono spesso correlati ai trattamenti chemioterapici, il cui impiego può produrre dolori muscolari e ossei, o comparire nella fase post-operatoria a seguito di un intervento di ablazione del tumore; la radioterapia può provocare dolori per l’insorgenza di dermatiti da irradiazione. Quando il tumore prolifera e si infiltra in altri tessuti, produce spesso un dolore di tipo cronico poiché stimola i recettori dolorifici in modo continuo.

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Psicologia del dolore

La complessa natura del dolore fa si che questo, difficilmente misurabile in modo obiettivo, venga percepito dal paziente modulato da fattori psicologici, culturali e ambientali; ad esempio, si riportano casi di soldati che, pur gravemente feriti, non lamentano dolore, di atleti infortunati che proseguono la loro prestazione fino al termine della gara e di popolazioni in cui, senza l’ausilio di anestetici, vengono praticati piccoli interventi chirurgici. La componente psicologica, dimostrata anche dalle elevate percentuali di risposta positiva alla somministrazione di placebo, riveste un ruolo estremamente importante nella percezione del dolore. Si ritiene che l’attesa del dolore possa intensificarne l’esperienza, inducendo ansia. La componente emotiva del dolore è evidenziata anche dai termini adottati dai pazienti per descriverlo, quali “ostinato” o “atroce”.

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Terapia del dolore

Il dolore acuto, come quello provocato da un trauma fisico, da un'ustione o che fa seguito a interventi chirurgici, viene quasi sempre trattato con farmaci analgesici. Questi possono avere un’azione centrale, ovvero agire sui centri nervosi deputati al controllo del dolore o avere effetti periferici. Tra i farmaci maggiormente utilizzati troviamo i FANS, gli oppiacei, gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti. I FANS, che comprendono molecole come l’acido acetilsalicilico, il diclofenac, il ketoprofene e l’indometacina, esplicano la loro azione inibendo la sintesi delle prostaglandine, composti in grado di aumentare la sensibilità dei nocicettori. Gli oppiacei naturali, come la morfina e la codeina, e sintetici, come il metadone e la meperidina, svolgono la loro azione su siti localizzati sia nel midollo spinale sia nell’encefalo modulando la trasmissione dell’impulso a livello delle terminazioni sinaptiche. Gli antidepressivi, come l’imipramina e l’amitriptilina, e gli anticonvulsivanti come la carbamazepina, devono la loro azione antalgica alla capacità di potenziare i sistemi inibitori.

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Terapia del dolore da cancro

Alcune condizioni per la particolare gravità del quadro morboso traggono beneficio dal sinergismo derivante dalla associazione di più farmaci; esempio ne è il trattamento del dolore neoplastico dove può risultare utile associare FANS, antidepressivi o anticonvulsivanti agli oppiacei, che in questo caso svolgono anche l’importante ruolo di sollevare il tono dell’umore. In alcuni interventi chirurgici il dolore può essere controllato con l’inoculazione di un anestetico, ad esempio lidocaina o bupivacaina, a livello subaracnoideo (cioè al di sotto della più interna delle membrane meningee), epidurale o in corrispondenza di un plesso nervoso dal quale originano le fibre che raggiungono il sito di intervento.

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Dolore cronico

All'incirca a partire dal 1965, i medici hanno iniziato a valutare la natura singolare della condizione detta di dolore cronico. In questa sindrome i pazienti possono lamentare dolore per anni, senza presentare alcuna lesione organica che possa causarlo. I ricercatori suggeriscono che il dolore cronico sia uno stato comportamentale, avviato da una lesione reale, in cui il dolore è durato così a lungo da diventare esso stesso la malattia. Molti di questi pazienti finiscono per dipendere da forti analgesici e in genere cadono in un ciclo di dolore, depressione e inattività.

Il dolore cronico può essere ridotto con la riduzione dei dosaggi dei farmaci, alcuni colloqui psicologici, l'esercizio fisico, la terapia occupazionale, l'utilizzo di tecniche di rilassamento come l'ipnosi e il biofeedback e la modificazione dei comportamenti acquisiti, associati al dolore. In altri casi, i pazienti vengono aiutati con un dispositivo elettronico per la cosiddetta stimolazione elettrica percutanea di un nervo, cioè l'applicazione di leggeri stimoli elettrici sulla cute (tramite elettrodi sistemati su una zona dolorante) che causa interferenze con la trasmissione degli stimoli dolorosi.