1.

Introduzione

Psicoterapia Trattamento sistematico dei disagi e dei disturbi psichici, effettuato prevalentemente attraverso il rapporto verbale ed emotivo tra il paziente e il terapeuta, il quale si avvale di metodologie e strumenti psicologici.

È difficile definire con precisione il concetto di psicoterapia, a causa delle numerose tecniche raccolte sotto questo termine, molte delle quali tuttora in via di sviluppo e di verifica. In senso generale, si può definire la psicoterapia come una sistematica interazione verbale o simbolica di un terapeuta con uno o più pazienti, guidata da un certo numero di concetti desunti da una teoria della personalità e volta a produrre un cambiamento nel paziente.

Il richiamo a una teoria della personalità e alla sistematicità dell’intervento terapeutico consente di escludere dalla definizione i trattamenti informali fatti per arte, fede o per sola motivazione umanitaria. Benché non si possa negare che anche questi ultimi talvolta producano effetti benefici, si preferisce riservare la dizione di psicoterapia alle tecniche la cui capacità di indurre cambiamenti positivi è riconducibile a specifici, selezionati e controllabili fattori terapeutici, piuttosto che a una generica influenza positiva. Il dibattito sull’identificazione di questi fattori terapeutici è tuttora assai vivace fra gli esponenti delle diverse scuole.

2.

La psicoanalisi

Influenzato dalle lezioni di Jean-Martin Charcot, che dimostravano l’efficacia terapeutica dell’ipnosi, Sigmund Freud utilizzò inizialmente questa tecnica per fare emergere nei pazienti sofferenti di nevrosi i ricordi dolorosi sepolti nella memoria, ricordi che riteneva essere alla base della sofferenza.

Freud presupponeva che nel corso dello sviluppo dell’individuo le pulsioni (desideri e impulsi), in quanto inaccettabili, venissero estromesse dalla coscienza grazie alla rimozione. La pressione di questi desideri rimossi si traduceva spesso nella formazione di sintomi nevrotici. Attraverso l’ipnosi, Freud credeva di poter riportare alla coscienza tali impulsi e, in questo modo, eliminare i sintomi. Quando si rese conto che ciò non accadeva, formulò una nuova tecnica di trattamento che, sulla scorta dell’associazionismo, chiamò “tecnica delle libere associazioni”. Egli chiedeva ai pazienti di riferire, senza alcuna omissione, tutto ciò che veniva loro spontaneamente in mente riguardo a sogni, fantasie e ricordi. Interpretando queste associazioni spontanee, Freud aiutava i pazienti ad acquisire consapevolezza dei propri desideri inconsci.

In seguito, egli si occupò di quello che chiamò transfert, vale a dire la risposta emotiva del paziente al terapeuta, che Freud considerò rappresentativa dei primissimi rapporti del paziente con i membri della propria famiglia. L’obiettivo della psicoanalisi è quello di produrre l’insight, cioè di risolvere i problemi psicologici portando alla coscienza i conflitti inconsci, per poterli analizzare e, quindi, risolvere. Viene messo in rilievo principalmente il modo di sentire e concepire le cose, anziché il comportamento. Secondo la teoria freudiana lo scopo è quello di rafforzare l’Io, aumentando la sua indipendenza rispetto all’Es, al Super-Io e al mondo esterno.

Il processo terapeutico della psicoanalisi comprende diverse tecniche elaborate da Freud, come l’associazione libera di cui sopra. Un’altra tecnica usata è l’interpretazione. Nel momento in cui il paziente appare pronto ad accogliere i suoi contenuti profondi, il terapeuta lo aiuta a riconoscere i significati latenti o i meccanismi di difesa manifestati dalle sue azioni e dalle sue affermazioni. Inoltre, viene utilizzata l’interpretazione dei sogni come espressione della vera essenza del problema del paziente. Quando il paziente non ha libere associazioni o le interrompe vuol dire che è in azione una forza inconscia che impedisce di esprimerle. Essa è considerata un segnale del fatto che la persona si sta accostando alla fonte di un problema. In questo caso le resistenze vengono analizzate. Anche il transfert, la relazione tra il paziente e l’analista, viene analizzato come una resistenza al processo analitico e al ricordo del passato che non viene espresso liberamente oppure come una ripetizione dei rapporti con i genitori o, ancora, come una riproduzione dei conflitti inconsci. Attraverso questa analisi, il paziente comincia a differenziare il presente dal passato e la fantasia dalla realtà.

3.

Altre psicologie del profondo

Alcuni degli allievi di Freud criticarono aspetti fondamentali della teoria e della tecnica di trattamento psicoanalitiche e, di conseguenza, fondarono scuole autonome, tuttora operanti.

1.

Carl Gustav Jung

Lo psichiatra svizzero Carl Gustav Jung riteneva che l’energia psichica (libido) non fosse definita solo dalle pulsioni sessuali, ma da tutto ciò che rappresenta una tendenza verso qualcosa, che può manifestarsi in qualsiasi attività, sia come azione istintiva, sia come prodotto culturale.

Secondo Jung, i processi psichici possono essere chiariti dalle loro cause inconsce, ma possano anche essere interpretati in senso finalistico, cioè come anticipazioni di eventuali sviluppi futuri. La cura psicoterapeutica è considerata da Jung come una realizzazione di sé, una ricerca di senso della propria esistenza, fondata sulla riscoperta di potenzialità e valori che sono stati rimossi per permettere, a suo tempo, il necessario adattamento dell’Io. Questo processo è chiamato individuazione, da intendersi come costruzione di una personalità individuale sulla base di una struttura universale appartenente a tutti. L’individuazione costituisce per l’uomo un bisogno naturale e nasce dalla richiesta di nuove forme di adattamento.

In questa prospettiva il compito della cura è quello di fornire al paziente la possibilità di riflettere su di sé e di modificare aspetti non più adeguati di adattamento dell’Io. Ciò può avvenire attraverso l’esplorazione della propria personalità, in cui si mettono in luce lati della psiche non del tutto coscienti che si rivelano utili per un’ulteriore crescita. Lo stile dello psicoterapeuta non deve essere categorico né incontestabile; inoltre Jung sollecitò, come già aveva fatto Freud, coloro che si accingono a svolgere l’attività di psicoterapeuti a intraprendere essi stessi una terapia analitica.

2.

Alfred Adler

Anche Alfred Adler dissentì da Freud sul ruolo degli istinti sessuali nell’origine del comportamento. Egli riteneva che la condizione del bambino piccolo e bisognoso di aiuto comporta sentimenti di inferiorità, ai quali alcune persone reagiscono sforzandosi di raggiungere la superiorità sulle altre. Questa ricerca di potere è in contrasto con ciò che Adler chiamò “interesse sociale”, vale a dire la possibilità di provare simpatia e di identificarsi con le altre persone.

Secondo Adler, i disturbi mentali dipendono da un modo di vivere inautentico, in quanto basato su opinioni e obiettivi erronei in forza dei quali non si può sviluppare un sano interesse sociale. Ruolo del terapeuta è quello di rieducare il paziente, portandolo a riconoscere l’incongruenza delle proprie scelte e a sviluppare maggiormente il proprio interesse sociale.

3.

Erich Fromm, Karen Horney ed Erik Erikson

Questi tre autori, tutti emigrati dalla Germania nazista negli Stati Uniti dopo il 1930, formarono il cosiddetto “gruppo neofreudiano” che, al contrario di Freud, ha sottolineato il ruolo delle componenti sociali e culturali nella formazione della personalità.

Erich Fromm era convinto che l’uomo non ha solo bisogni fisiologici, ma anche quello di dare un senso alla propria relazione con il mondo e con se stesso. Se questa necessità resta insoddisfatta l’individuo prova un profondo senso di solitudine e di isolamento. Per Fromm la salute mentale non sussiste senza legami emotivi e spirituali, senza un orientamento morale e una inclinazione a dedicarsi a uno scopo. L’obiettivo della psicoterapia è quindi quello di orientare l’individuo, di permettergli di trovare le proprie radici e di recuperare la sicurezza attraverso le relazioni con gli altri, pur nel mantenimento della propria individualità.

Secondo Karen Horney, le condizioni culturali sono determinanti in molti conflitti nevrotici. L’io tende per natura a maturare e a realizzarsi, e la nevrosi si manifesta solo se nel bambino questa tendenza viene ostacolata dall’ambiente. Horney pone al centro del processo di sviluppo il sentimento di sicurezza, non l’appagamento di impulsi sessuali o aggressivi. Il bambino prova un’ansia fondamentale per il fatto di essere piccolo e indifeso in un ambiente in cui è difficile destreggiarsi. In certi casi, i primi rapporti possono aggravare il sentimento di insicurezza del bambino. Horney, pur non rifiutando il metodo della libera associazione né le teorie freudiane delle pulsioni inconsce, modifica la tecnica psicoanalitica sostenendo che l’aspetto più importante è osservare le reazioni emotive del paziente durante il trattamento e analizzare gli effetti della nevrosi nel presente, non tanto la loro origine nell’infanzia.

Anche Erik Erikson, come Horney, attribuiva molta importanza ai fattori socioculturali e riteneva che l’essere umano fosse in grado di crescere e modificarsi in ogni fase della vita, grazie all’azione dell’Io, una struttura psichica in grado di svilupparsi in interazione con l’ambiente per tutto l’arco della vita. Se questo non accade, attraverso la terapia la persona può ancora acquisire la fiducia e la sicurezza di base, necessarie a un Io sano. Nell’analisi dei bambini Erikson ha sviluppato la tecnica del gioco, già introdotta da Melanie Klein, che corrisponde all’uso dell’immaginazione per sperimentare possibilità di adattamento al mondo, per comunicare emozioni, per ricostruire situazioni passate o ideare situazioni future e per stimolare il sorgere di nuovi modelli di esistenza.

4.

Psicoterapia umanistica

Nata in contrapposizione alla psicoanalisi, la psicoterapia umanistica si basa su una concezione dell’essere umano che ne sottolinea le potenzialità positive.

1.

Carl Rogers

La principale tra le psicoterapie umanistiche è la terapia “centrata sul cliente” dello psicologo statunitense Carl Rogers, il quale ha sempre utilizzato la parola “cliente”, anziché “paziente”, per sottolineare la natura non medica del suo trattamento.

Per Rogers gli esseri umani, come tutti gli altri organismi viventi, sono guidati da una tendenza innata a salvaguardarsi e ad accrescersi e, quindi, a maturare e ad arricchire la propria vita. Secondo Rogers, in ogni persona sono presenti le capacità di comprendere se stessi e di cambiare in modo costruttivo. La psicoterapia promuove tali capacità e consente di esprimerle con l’aiuto di un terapeuta dotato di qualità particolari. Rogers ha attribuito, infatti, maggiore importanza alle caratteristiche personali del terapeuta piuttosto che alle sue capacità e alla sua formazione tecnica. Caratteristica fondamentale è l’empatia, cioè il saper ascoltare con attenzione e sensibilità quanto il cliente dice e prova; il terapeuta deve mantenere inoltre un atteggiamento incondizionatamente positivo verso il cliente, senza per questo essere falso o compiacente.

Rogers ha descritto il processo terapeutico come la possibilità da parte del cliente di fare propri gli atteggiamenti del terapeuta. Dal momento che il terapeuta lo ascolta, il cliente impara ad ascoltare anche i pensieri e i sentimenti che più lo spaventano, cosa che rende possibile la crescita e il cambiamento.

2.

Terapia della Gestalt

La terapia della Gestalt costituisce un altro approccio di tipo umanista, sviluppato da Frederick Perls, secondo cui il livello di civilizzazione della società moderna produce inevitabilmente un’ansia nevrotica nell’individuo, dal momento che lo costringe a reprimere i propri desideri naturali e quindi frustra la sua innata tendenza ad adattarsi biologicamente e psicologicamente all’ambiente fino a formare con esso una globalità armonica. Il comportamento patologico è l’effetto di una vita mancante di spontaneità, in cui si tenta di essere ciò che non si è.

L’obiettivo della terapia gestaltista è di aumentare la consapevolezza del modo in cui ognuno è causa della propria infelicità. Di solito ci si focalizza solo su una parte dell’esperienza, cioè sulla figura in primo piano e si tralascia lo sfondo della figura. Perls riteneva che le persone dovessero percepire la totalità. Egli formulò, quindi, una serie di esercizi mentali volti a incrementare la consapevolezza delle persone rispetto a emozioni, desideri, bisogni repressi, stimoli fisici e psicologici presenti nell’ambiente. La psicoterapia gestaltista viene condotta a livello individuale o in gruppo, di solito una volta alla settimana per circa due anni.

5.

Terapia del comportamento

A differenza della maggior parte delle altre psicoterapie, quella comportamentale non si basa su una teoria della nevrosi, ma costituisce piuttosto l’applicazione dei metodi della psicologia sperimentale al problema della persona che richiede il trattamento. I terapeuti comportamentali non sono interessati a scoprire forze psicologiche sottostanti i sintomi, ma si focalizzano sui comportamenti che procurano disagio ai loro pazienti. Secondo tale impostazione, qualsiasi comportamento, normale o patologico, viene appreso in base ad alcune leggi specifiche, che sono state accuratamente studiate, ad esempio da Ivan Pavlov e da Burrhus Frederic Skinner. La terapia si basa sul principio che i comportamenti problematici possano essere corretti grazie alle stesse leggi con cui sono stati appresi.

La tecnica terapeutica prevede un periodo iniziale in cui il terapeuta studia in modo accurato le caratteristiche del problema in questione e tutti gli aspetti collaterali, senza inferire cause o cercare significati nascosti, ma con particolare attenzione ai fenomeni che possono essere osservati e misurati. Sulla base di questo momento di valutazione iniziale (assessment comportamentale) vengono formulate ipotesi riguardo alle circostanze che possono aver determinato e mantenuto il problema. Si mettono a punto, quindi, tecniche volte a modificare tali circostanze e si osservano, infine, i risultati in termini di cambiamento.

1.

Desensibilizzazione sistematica

Sviluppata dallo psichiatra sudafricano Joseph Wolpe, la desensibilizzazione sistematica è la tecnica più consolidata nel tempo e più utilizzata dai terapeuti comportamentali. Viene usata soprattutto per il trattamento delle fobie e consiste nel condurre il cliente, attraverso il rilassamento graduale, ad affrontare la situazione o gli oggetti temuti.

2.

Psicoterapia cognitiva

Recentemente, la terapia comportamentale ha cominciato a considerare maggiormente l’influenza del pensiero sul comportamento, stimolata da alcuni autori, tra i quali il canadese Albert Bandura. La terapia cognitivo-comportamentale identifica la causa dei problemi presentati dal paziente nelle credenze e abitudini cognitive erronee e cerca di modificarle avvalendosi di tecniche comportamentali.

Altri approcci sono stati formulati da terapeuti di formazione psicoanalitica, che si sono poi distaccati dalla psicoanalisi non ritenendola idonea al trattamento. La prima in ordine di tempo è la “terapia razionale emotiva” (RET) di Albert Ellis, uno psicologo statunitense che ritiene che alla base dei disturbi emotivi vi sono credenze irrazionali e pensieri illogici. Questo tipo di trattamento mira a portare il paziente a riconoscere l’irrazionalità delle proprie convinzioni e a sostituirle con pensieri ed emozioni più adeguati.

Una tecnica simile, che si è rivelata molto promettente nel trattamento della depressione, è stata formulata dallo psicologo statunitense Aaron Beck, secondo il quale la persona depressa tende ad avere una visione negativa di sé, quindi interpreta negativamente le proprie esperienze e concepisce il futuro senza alcuna speranza. Queste credenze costituiscono la base del pensiero distorto. La tecnica di trattamento è focalizzata sulla correzione delle convinzioni erronee, senza cercarne le cause nel passato.

6.

Psicoterapia di gruppo

La psicoterapia di gruppo nacque in Europa e negli Stati Uniti nella prima metà del XX secolo. Con tale termine oggi ci si riferisce alle modalità con cui la terapia si svolge e non a una tecnica specifica: questa può essere mutuata da diverse teorie come la psicoanalisi, la psicologia della Gestalt ecc. La principale fonte di cura e cambiamento è costituita dalle relazioni tra i membri del gruppo, che il terapeuta incoraggia e guida.

1.

Psicoterapia familiare

La psicoterapia della famiglia costituisce un tipo particolare di trattamento di gruppo. L’analista austriaco Alfred Adler aveva già lavorato con le famiglie dei propri pazienti negli anni Trenta, ma solo negli anni Cinquanta nacquero forme di trattamento dirette all’intera famiglia anziché ai singoli individui. L’idea sottesa a questo tipo di trattamento è che il soggetto portatore di un problema psicologico sia espressione di un disagio più vasto, che comprende tutta quanta la famiglia. Piuttosto che analizzare i conflitti individuali, i terapeuti della famiglia cercano di modificare e migliorare le relazioni tra i vari membri.

7.

Nuovi approcci alla psicoterapia

Alla fine degli anni Sessanta e durante gli anni Settanta furono formulate e diffuse molte nuove tecniche psicoterapeutiche. Alcune di esse, come le prime psicoterapie umanistiche, nacquero dall’insoddisfazione per la psicoterapia psicoanalitica, ritenuta troppo costosa in termini di tempo e di denaro, e quindi elitaria. La teoria e la tecnica psicoanalitiche sono state accusate, inoltre, di essere troppo intellettualistiche e razionalistiche, eccessivamente centrate sulle esperienze passate dell’individuo e inutilmente impegnate a preservare i valori occidentali dell’individualismo, del successo e della produttività. Per contro, sono nate tecniche che privilegiano le emozioni e l’attenzione al “qui e ora” Tra queste nuove tecniche, spesso controverse, si ricordano la Primal Therapy dello psicologo statunitense Arthur Janov e l’analisi transazionale, che si basa sui lavori dello statunitense Eric Berne.

Nella Primal Therapy il paziente è incoraggiato a rivivere le prime esperienze della propria vita con l’intensità emotiva che all’epoca era stata repressa. Janov ritiene che questa catarsi liberi il paziente dalla nevrosi.

L’analisi transazionale si basa sulla teoria secondo la quale ogni individuo, quando interagisce con gli altri, assume di volta in volta il ruolo di genitore, adulto o bambino. Durante la terapia, che generalmente si svolge in gruppo, viene insegnato al paziente a riconoscere le circostanze in cui è appropriato comportarsi come un genitore autoritario o come un bambino impulsivo e ad assumere il più possibile un ruolo adulto.

Un discorso a parte merita il tentativo, a partire dagli anni Sessanta, di applicare la tecnologia informatica alla cura dei disturbi mentali. La caratteristica principale di questo tipo di tecnica è l’interazione diretta tra il paziente e un computer programmato a fornire risposte sulla base di una tecnica di trattamento specifica (ad esempio, quella sviluppata da Carl Rogers). I limiti di questo approccio sono evidenti, ma per alcuni pazienti (con particolari problemi di relazione con le altre persone) esso si è dimostrato preferibile a una relazione faccia a faccia con un terapeuta.

8.

Psicoterapia breve e intervento di crisi

L’utilizzazione di tecniche brevi, spesso orientate ad aiutare le persone a far fronte a particolari situazioni di crisi, è un’altra tendenza recente della psicoterapia. Queste tecniche si sono sviluppate in parte come risultato dell’insoddisfazione per la lunghezza delle psicoterapie psicoanalitiche (che talvolta possono durare per molti anni) e in parte in seguito alla crescente comprensione delle reazioni umane alle situazioni di crisi. Nei periodi critici della vita, ad esempio dopo la morte di una persona cara, gli individui sono più sensibili al cambiamento, in positivo o in negativo. Intervenire in questa fase può non solo aiutare a superare la crisi, ma anche rafforzare psicologicamente la persona.

Si possono citare due principali forme di psicoterapia breve. La prima è volta a calmare l’ansia, e si avvale di tecniche di sostegno quali la rassicurazione, la suggestione, la modificazione dell’ambiente e l’impiego di farmaci. La seconda utilizza invece tecniche atte a provocare ansia per far emergere le difese del paziente, in modo che si possa quindi attuare un cambiamento positivo.

9.

Psicoterapia infantile

La psicoterapia infantile si svolge entro lo stesso quadro teorico di riferimento di quella degli adulti, con la differenza che il terapeuta deve sempre tener presente il livello di sviluppo dei propri pazienti. Anche la tecnica è diversa: il gioco rappresenta nella psicoterapia infantile l’equivalente della parola nel trattamento dell’adulto. Quale che sia l’orientamento teorico del terapeuta, la tecnica attualmente più utilizzata prevede l’uso di diversi tipi di giocattoli. Anna Freud e Melanie Klein hanno studiato per prime la possibilità di introdurre il gioco come forma di comunicazione in psicoterapia infantile.

10.

Valutazione dell’efficacia delle psicoterapie

Alcuni autori hanno identificato tre fattori universali e complementari di cambiamento che, in misura variabile, concorrono all’efficacia delle psicoterapie più diffuse.

Il primo è la capacità, da parte della terapia, di mobilitare un’intensa esperienza affettiva, quasi seguendo il precetto dello scrittore latino Aulo Celso che, già nei primi anni dell’era cristiana, sosteneva che “è benefico alla salute mentale tutto ciò che agita a fondo lo spirito”. La “catarsi delle emozioni” è la condizione che predispone al cambiamento e che permette di assumere nuovi stili di comportamento e di relazione.

Il secondo fattore è la “padronanza cognitiva”, ossia la capacità di acquisire e di integrare nuovi modelli di pensiero, un nuovo modo di percepire e di riflettere sulla realtà della propria esperienza quotidiana. Diversamente dall’esperienza affettiva, la padronanza cognitiva costituirebbe la componente razionale del trattamento, che consente di organizzare il cambiamento e di stabilire su di esso un controllo dell’Io sufficientemente stabile.

Il terzo fattore è costituito dalla cosiddetta “regolazione comportamentale”, ossia dall’apprendimento di comportamenti precedentemente infrequenti o insoliti e dall’abbandono di abitudini e modalità di reazione più consuete ma disfunzionali.

Ciascuno di questi fattori, preso in se stesso, possiede una potenzialità terapeutica limitata, ed è quindi soltanto dall’influenza reciproca e costante con gli altri fattori che scaturisce il complessivo effetto benefico della psicoterapia.

La possibilità di riconoscere che, seppure in misura diversa, in ogni trattamento psicoterapeutico efficace agiscono in modo complementare questi tre fattori (e altri che le ricerche future potrebbero mettere in luce) rende evidente l’inutilità di una rigida contrapposizione fra le diverse tecniche. Pertanto, non ha senso affermare che una particolare forma di trattamento è superiore a un’altra, mentre è corretto dire che una certa terapia può essere più o meno valida per un particolare problema. In altre parole, ogni tipo di psicoterapia è efficace per la cura di specifici sintomi o nel trattamento di pazienti con una determinata personalità.

Dunque, benché si sia ancora lontani dall’aver trovato la corrispondenza ideale fra pazienti e tecniche psicoterapeutiche, prima di dare inizio a una psicoterapia è opportuno chiedersi quale trattamento e quale specialista sia più efficace per quel singolo paziente. Diventa allora essenziale, nel lavoro psicoterapeutico, il momento della diagnosi, ossia della valutazione di tutti gli elementi clinici che consentono di effettuare una corretta indicazione di trattamento.

11.

Formazione dello psicoterapeuta

La legge italiana prevede che lo psicoterapeuta sia in possesso di una laurea in psicologia o in medicina e chirurgia e abbia frequentato un corso di specializzazione almeno quadriennale, il cui statuto preveda un’adeguata formazione e addestramento in psicoterapia, in una scuola di specializzazione universitaria o presso istituti riconosciuti in base a una specifica normativa di legge.