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Introduzione

Trapianto In medicina, pratica chirurgica con cui un tessuto o un organo di un individuo viene innestato in un altro individuo, allo scopo di sostituire il corrispondente tessuto o organo. Tale operazione si compie quando l’elemento del paziente accettore risulta irreversibilmente lesionato, a causa di una patologia o di un evento accidentale. L’intervento di trapianto è subordinato al reperimento di organi in perfette condizioni, provenienti da donatori compatibili con l’individuo ricevente, ossia dotati di caratteristiche dei propri tessuti tali da non scatenare nel ricevente reazioni immunitarie di rigetto.

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Cenni storici

Esperimenti di trapianti di cuore furono compiuti verso la fine degli anni Cinquanta del Novecento dal medico statunitense N.E. Shumway; egli si limitò, però, a operazioni sugli animali. Nel 1964 fu eseguito l’innesto di un cuore di scimpanzé in un paziente prossimo al decesso per collasso cardiaco; l’intervento ebbe però esito negativo, poiché il paziente sopravvisse solo per due ore.

Nel dicembre del 1967 il medico sudafricano Christian Barnard eseguì il primo trapianto di cuore su un essere umano, impiantando il cuore di una donna di 25 anni su Louis Washkansky, di 55 anni, che morì dopo 18 giorni. In Italia, il primo trapianto di cuore fu eseguito nel novembre del 1985, presso l’ospedale di Padova. Il primo trapianto di rene venne eseguito negli Stati Uniti nel 1954, e comportò il trasferimento di un rene da un giovane al gemello monovulare affetto da insufficienza renale.

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L’avvento della ciclosporina

Dopo una prima fase di entusiasmo nei confronti della chirurgia e di fiducia nella possibilità di salvare vite umane con la tecnica del trapianto, si dovette constatare che la maggior parte dei pazienti sopravviveva solo per periodi di tempo limitati. Nel 1972 un nuovo farmaco, la ciclosporina, diede però una svolta alla storia di questa pratica chirurgica; tale sostanza, infatti, sembrava attenuare la risposta immunitaria del paziente e, quindi, ridurre la gravità delle crisi di rigetto. Dagli anni Settanta si diffusero gli interventi di trapianto di rene, grazie al perfezionamento della tecnica operatoria, all’uso di farmaci immunodepressori (che permettono di ridurre il pericolo di rigetto) e alla maggiore precisione nella scelta del donatore.

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Trapianto di fegato

Nel 1963 si ebbe anche un tentativo di trapianto di fegato, al quale però il paziente non sopravvisse, effettuato dal medico statunitense Thomas E. Starzl. Nel 1982 si effettuò in Italia il primo trapianto di fegato, grazie a Raffaello Cortesini, che operava presso il Policlinico Umberto I di Roma. Dopo anni di tentativi, di esito non soddisfacente, il team di Starzl nel 1986 aveva compiuto con successo 350 trapianti di fegato, favoriti dall’uso della ciclosporina, ai quali i pazienti sopravvissero per oltre un anno (attualmente, si ottiene una sopravvivenza di circa cinque anni).

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Sviluppi recenti

Attualmente, oltre ai trapianti di cuore, fegato e rene, è possibile eseguire innesti di altre parti del corpo, quali midollo osseo, cornea, polmone e pancreas. In alcuni casi possono essere trapiantati contemporaneamente più organi, ad esempio fegato e pancreas; in genere, però, tali operazioni sono molto delicate e i pazienti sopravvivono solo per un breve periodo. Nel settembre 1998, per la prima volta, fu eseguito a Lione l’impianto di un intero avambraccio in un uomo australiano di 40 anni. L’operazione, eseguita dal chirurgo australiano Earl Owen e dall’immunologo italiano Marco Lanzetta, fu considerata un successo soprattutto in considerazione del fatto che, in precedenza, il trapianto di un arto era stato tentato solo una volta, nel 1964 in Ecuador, e aveva portato al rigetto dell’arto dopo sole due settimane.

Sempre a Lione, nel gennaio del 2000 è stato eseguito il primo trapianto di entrambi gli arti superiori (avambracci e mani), intervento che ha richiesto il lavoro di 18 chirurghi, tra cui 4 italiani. Nel settembre 1999 è stato eseguito il primo trapianto di tessuto ovarico in una donna di 30 anni; in tal caso, si è trattato di un autotrapianto, cioè del reimpianto in un’ovaia colpita da tumore benigno di un frammento dell’altra ovaia, che era stata asportata anni prima perché affetta da cisti e congelata. L’intervento è stato eseguito al New York Methodist Hospital.

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La carenza di organi

Il prelievo degli organi allo scopo di eseguire trapianti è vincolato non solo alla concreta possibilità di reperire tessuti sani e con caratteristiche tali da renderli compatibili con il ricevente, ma anche alla volontà del soggetto donatore, finché era in vita, e alle norme giuridiche vigenti nei diversi paesi. Per tali motivi, gli organi destinati al trapianto risultano ancora oggi molto carenti rispetto alle necessità, e l’attesa dei pazienti si prolunga spesso per anni (nel 1998, si è calcolata un’attesa media di 5-6 mesi per il trapianto di fegato e cuore, e di 7-8 anni per quello di rene).

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Il silenzio-assenso

In Italia, nel tentativo di favorire il reperimento di organi, è stata promulgata una legge che prevede che qualsiasi cittadino al di sopra dei 18 anni debba compilare entro un certo lasso di tempo uno speciale modulo presso un’Azienda Sanitaria Locale (ASL), per esprimere il suo veto a prelevare i propri organi in caso di morte. In caso contrario, cioè se il cittadino non si esprime, si ritiene implicito il suo consenso al prelievo (silenzio-assenso). Per i minorenni, la decisione spetta a entrambi i genitori e deve essere concorde. Il prelievo degli organi, o espianto, può avvenire solo dopo che, al momento del decesso, un collegio di medici verifichi la morte mediante l’avvenuta cessazione dell’attività cerebrale (vedi Elettroencefalogramma). Il controllo degli organi espiantati e la destinazione degli stessi viene effettuato da un Centro Nazionale Trapianti, che agisce anche da banca-dati in collegamento con centri regionali.

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Possibili donatori, umani e non

All’attività di regolamentazione da parte degli organi legislativi, si affianca quella di alcune associazioni, come l’Associazione Italiana Donatori Organi (AIDO), che effettuano un lavoro di sensibilizzazione dei cittadini al problema della scarsità di organi disponibili. Una possibile fonte di organi adatti al trapianto deriva dalla tecnologia degli animali transgenici, in particolare dei suini, sui quali si sta effettuando una sperimentazione. Attualmente, però, sono stati impiantati organi da suini transgenici soltanto ad alcuni macachi, e nessuno all’uomo; questa via di ricerca, tra l’altro, deve superare non solo difficoltà di ordine tecnico, ma anche perplessità di natura bioetica e legislativa.

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Trapianto di organi

La necessità di sostituire un organo lesionato si verifica in genere a causa di gravi patologie croniche alle cui terapie il paziente risponde in modo insoddisfacente, oppure per le quali non sono possibili altre cure. I trapianti di cuore e fegato, ad esempio, vengono eseguiti quando gli organi di un soggetto sono irreparabilmente danneggiati, a causa di ripetuti infarti del miocardio o di cirrosi epatica; la cornea viene trapiantata per curare alcune forme di cecità; i trapianti del pancreas vengono, in genere, tentati in soggetti affetti da diabete mellito; il midollo osseo viene trapiantato a soggetti con forme di cancro degli organi emopoietici o leucemia. Si calcola che nel 1998 gli interventi di trapianto eseguiti in Italia siano stati 2166, tra cui 1162 di rene da donatore deceduto, 549 di fegato e 336 di cuore. I pazienti che hanno maggiore speranza di vita sono attualmente quelli che hanno subito il trapianto di rene (dopo tre anni sopravvive il 90%), e di cuore (dopo tre anni sopravvive l’84%).

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Autotrapianto

Un particolare tipo di trapianto è l’autotrapianto, che consiste nel trasferire un lembo di tessuto da una parte del corpo a un’altra, allo scopo di far aderire e crescere il tessuto per ricoprire una parte mancante. Gli innesti cutanei e ossei, che necessitano di avanzate tecniche di chirurgia plastica, sono gli esempi principali di autotrapianto. In caso di ustioni gravi, il paziente può ricevere porzioni di tessuto cutaneo da un donatore. Il tessuto di questo individuo, sebbene sia stato selezionato per la sua compatibilità genetica, può, comunque, essere rigettato dal sistema immunitario del paziente.

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Problemi di rigetto

Nella maggior parte dei trapianti, le difficoltà che sorgono non riguardano tanto la tecnica chirurgica, quanto il rigetto del nuovo tessuto o organo da parte del sistema immunitario del ricevente. Ciò accade perché i tessuti di ogni individuo contengono particolari molecole, dette antigeni, che il sistema immunitario del ricevente è in grado di riconoscere come estranee e contro le quali esso attiva le sue difese. Il successo dei trapianti è dovuto in larga parte allo sviluppo di farmaci in grado di sopprimere la risposta immunitaria del ricevente (farmaci immunosoppressori), rendendo possibile la permanenza e il funzionamento dell’organo trapiantato nel nuovo ospite. A questo scopo vengono impiegati composti come la ciclosporina, che inibiscono la funzione delle cellule del sistema immunitario.

La soppressione del sistema immunitario, tuttavia, rende il trapiantato vulnerabile alle infezioni, soprattutto di natura virale e fungina. Questo fenomeno causa il fallimento di molti trapianti e, talvolta, anche il decesso del ricevente. Il problema del rigetto immunitario risulta notevolmente ridotto quando l’organo proviene da un parente stretto, che ha maggiori probabilità di possedere le stesse caratteristiche antigeniche del ricevente. Nel caso dei trapianti di fegato e pancreas, i fallimenti sono dovuti anche alla difficoltà di ricollegare i numerosi vasi sanguigni e terminazioni nervose che irrorano tali organi.