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Introduzione

Tubercolosi o TBC Malattia infettiva cronica causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis, o bacillo di Koch, che può interessare qualunque tessuto dell’organismo, ma che colpisce con maggiore frequenza i polmoni (tubercolosi polmonare). Il termine deriva dalla formazione nell’organismo, a seguito dell’infezione, di caratteristiche strutture cellulari, dette tubercoli, in cui i batteri vengono intrappolati e isolati.

La tubercolosi colpisce l’uomo e animali da allevamento come il pollame, i bovini (che vengono sottoposti a vaccinazione) e i suini. Malgrado siano disponibili metodi di diagnosi e di terapia che permettono la completa guarigione, ancora oggi la tubercolosi costituisce in molti paesi un’emergenza sanitaria.

Oltre alla tubercolosi polmonare, altre forme di questa patologia sono la tubercolosi ossea, la tubercolosi renale e quella cutanea. Il bacillo di Koch può anche colpire il rene, gli organi genitali e l’intestino.

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Cenni storici

La tubercolosi, nelle sue varie forme, era già nota nel mondo antico, ma fu descritta nei suoi sintomi caratteristici e nel suo decorso solo all’inizio del XIX secolo, dai medici francesi Gaspar Laurent Bayle e René Laënnec; questi morirono proprio a causa di questa malattia. Nel 1874 il medico americano Edward Livingston Trudeau, anch’egli colpito da TBC, fondò un sanatorio “modello” per tutte le terapie della TBC.

Fu però nel 1882 che il microbiologo tedesco Robert Koch individuò l’agente eziologico della tubercolosi nel batterio Mycobacterium, che da allora prese il suo nome (“bacillo di Koch”). La mortalità e anche la morbilità della tubercolosi, ossia la sua capacità di diffondersi nella popolazione, furono elevate fino alla fine dell’Ottocento. La tubercolosi colpì, fra gli altri, anche illustri esponenti della letteratura e della musica dell’epoca, come Anton Čechov, Fryderyk Chopin e Franz Kafka; anche in numerose opere di quel periodo si trovano personaggi o comunque ambientazioni legate alla tubercolosi (si pensi alla Montagna incantata di Thomas Mann e alla Signora delle camelie di Alexandre Dumas).

Nel 1890 Koch sviluppò il test della tubercolina per la diagnosi della malattia. Nel 1924 i batteriologi francesi Albert Calmette e Camille Guérin svilupparono il vaccino BCG ( Bacillo Calmette-Guérin). Il primo farmaco specifico per la TBC divenne disponibile quando, nel 1943, il microbiologo statunitense Selman Abraham Waksman scoprì la streptomicina; un altro composto, l’acido para-aminosalicilico, fu messo a punto nel 1948; nel 1952, l’isoniazide rappresentò un importante contributo per il trattamento della tubercolosi e per la sua regressione, cioè per la progressiva riduzione dei casi di infezione nella popolazione.

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La ricomparsa della TBC

La mortalità della tubercolosi, a partire dai primi del Novecento, è andata progressivamente diminuendo, scendendo da 222 a 5 morti (nel 1980) su 100.000 abitanti. Verso la metà degli anni Ottanta si è tuttavia verificata un’inversione di tendenza che ha determinato il rapido aumento dei nuovi casi di infezione. Attualmente, la TBC uccide 2 milioni di individui all’anno; un terzo della popolazione mondiale risulta infetta. L’80% dei malati ha un’età compresa tra 15 e 49 anni.

L’epidemia si va diffondendo su scala globale soprattutto per tre fattori: la concomitante diffusione dell’infezione da HIV, che indebolisce il sistema immunitario; l’aumento degli spostamenti (emigrazione, viaggi, attività lavorative) tra paesi anche molto distanti fra loro; la scarsa opera di prevenzione e cura, soprattutto a livello delle fasce sociali a maggiore rischio di infezione.

Il monitoraggio dell’infezione, su scala mondiale, è svolto dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che ogni anno pubblica i dati epidemiologici relativi alla tubercolosi nel Global Tubercolosis Control. Il preoccupante aumento dei casi di infezione nei primi anni Novanta del XX secolo, con un picco nel 1993, fece dichiarare la TBC “emergenza mondiale”.

Nel 2000 fu avviato il programma mondiale “Stop Tb”, che comprende una rete di oltre 400 enti pubblici e privati coordinati dall’OMS e ha l’obiettivo di ridurre significativamente l’incidenza della malattia. Dopo il primo quinquennio, nel 2006 il programma fu rilanciato con il secondo piano globale: l’annuncio fu dato il 24 marzo, data in cui ricorre la “Giornata mondiale contro la tubercolosi” (World TB Day).

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Diffusione dell’epidemia

Ogni anno in tutto il mondo i nuovi casi di infezione ammontano a oltre 9 milioni, di cui circa 90.000 in Europa. La tendenza europea degli ultimi decenni registra una diminuzione dei nuovi casi, distribuiti soprattutto nelle fasce sociali soggette a condizioni igieniche precarie e a maggiore esposizione all’agente patogeno: indigenti, detenuti, individui provenienti da paesi in cui la malattia è particolarmente diffusa, portatori di virus HIV (sieropositivi).

Preoccupa soprattutto l’incremento di forme di tubercolosi multiresistenti, cioè poco reattive all’azione dei farmaci. Queste forme sono denominate Mdr-Tb (Multi-drug resistant tubercolosis) e Xdr-Tb (Extensively drug-resistant tubercolosis) e si sono diffuse per effetto di terapie inadeguate o applicate erroneamente dal paziente, che di fatto determinano la sopravvivenza di bacilli nell’organismo del malato e la selezione di ceppi resistenti.

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Accertamento dell’infezione da bacillo di Koch

L’isolamento del bacillo di Koch, allo scopo di confermare la diagnosi di tubercolosi, avviene a partire da campioni di urine, prelievi dell’espettorato (secrezione prodotta dalle vie respiratorie inferiori) mediante broncoscopia, di campioni del pus presente in ascessi o nel siero contenuto tra le pleure o nel pericardio; ancora, a seconda dei casi può rendersi necessario un prelievo del liquido cefalo-rachidiano dell’interno del midollo spinale. Dopo essere stato isolato ed evidenziato con opportuna colorazione per l’esame al microscopio, il bacillo può essere coltivato su apposito terreno di coltura, o essere inoculato in cavie da laboratorio, nelle quali esso dà luogo a forme tubercolari.

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Il test della tubercolina

Un particolare esame è il test della tubercolina, che viene praticato per individuare i soggetti con una tubercolosi in atto, oppure quelli che siano già stati vaccinati. Dalle colture su apposito terreno dei bacilli, si ottiene un liquido, detto tubercolina, che, dopo trattamento ad alte temperature e successiva concentrazione, può essere applicato direttamente sulla superficie cutanea del soggetto esaminato, o inoculato per via sotto-cutanea. La pelle degli individui malati o già vaccinati reagisce in modo caratteristico a questo test, permettendo dunque la loro identificazione.

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Tubercolosi polmonare

Nella tubercolosi polmonare l’infezione dell’organismo avviene a livello dei polmoni. I bacilli della TBC vengono trasmessi per via aerea, mediante le goccioline di saliva e di muco espulse dal malato con la tosse o con gli starnuti; solo raramente, e soprattutto nei paesi in cui si utilizza latte crudo di bovini non immuni dalla tubercolosi, il contagio avviene per mezzo di escrementi o di prodotti alimentari. Diversamente da altre malattie infettive, la TBC non ha un periodo di incubazione specifico. Si riscontra sempre la presenza di un fattore, che scatena la patogenicità dei bacilli. Questi, infatti, possono restare latenti nel corpo per un lungo periodo, finché un indebolimento della resistenza immunitaria dell’organismo non fornisce loro l’opportunità di moltiplicarsi e provocare le manifestazioni tipiche della TBC. Tra i fattori più associati con il manifestarsi dell’infezione sono l’alcolismo, il diabete, la malnutrizione, i prolungati trattamenti di cortisone, l’infezione da HIV.

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Sintomi

Nei suoi stadi precoci, la TBC generalmente non causa sintomi, mentre agli stadi avanzati si manifesta con febbre, affaticamento, sudorazione notturna, inappetenza e calo ponderale. Nella TBC polmonare questi sintomi sono associati a disturbi respiratori come tosse, dolore al torace ed escreato tinto di sangue. Una forma particolarmente grave di tubercolosi, la tisi, è caratterizzata dalla comparsa di numerosi focolai d’infezione (tubercoli) estesi a entrambi i polmoni; essa può evolvere verso la morte in tempi molto brevi (due settimane). Un altro tipo di tubercolosi polmonare con decorso acuto è la tubercolosi miliare, in cui si formano piccole lesioni a forma di seme di miglio, che si diffondono rapidamente dai polmoni ai visceri.

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Terapia

Dopo l’accertamento della presenza del bacillo della tubercolosi, mediante esami radiografici è possibile valutare l’estensione delle lesioni polmonari e la loro distribuzione. Il ricovero in ospedale si rende talvolta necessario negli stadi iniziali della terapia, che attualmente si basa sulla somministrazione degli antibiotici rifampicina e rifabutina e dei chemioterapici isoniazide e pirazinamide, efficaci contro la TBC in combinazioni variabili. Un tempo veniva praticata un’operazione di pneumotorace, mediante la quale, insufflando aria nello spazio tra le due pleure del polmone infetto, lo si poneva a riposo, nel tentativo di favorirne la cicatrizzazione e la riparazione delle parti lesionate. In genere, dopo circa tre mesi non si osserva più l’emissione di bacilli da parte del paziente, che dunque non è più da ritenersi contagioso; questi, che progressivamente riprende le forze e migliora lo stato del suo sistema immunitario, entro un anno si può ritenere guarito. All’esame radiografico oggi si può constatare che almeno nel 75% dei pazienti vi è una completa riparazione del tessuto polmonare. In alcuni pazienti, comunque, possono permanere per tempi anche molto lunghi tracce radiologiche di danni ai polmoni.

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La strategia DOTS

Una particolare strategia terapeutica è la cosiddetta DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), fondata sul controllo microscopico dei campioni di espettorato per l’accertamento diagnostico dei casi altamente contagiosi, e su una terapia di sei-otto mesi a base di potenti farmaci anti-TBC. Il paziente è costantemente monitorato nei primi due mesi (Directly Observed Therapy), per assicurarsi che l’assunzione avvenga secondo il protocollo il quale, a sua volta, è differente nei casi nuovi o nei pazienti già precedentemente sottoposti ad altre terapie. Purtroppo, la possibilità di controllare un paziente per un tempo prolungato e di rifornirlo costantemente dei farmaci necessari è assai limitata nei paesi in cui vi siano guerre o condizioni di estrema povertà; inoltre, per il trattamento dei malati Mdr-TB sono necessari farmaci “di seconda linea” (quali cicloserina, cipreomicina, ofloxacina e protionamide), che richiedono un ciclo di trattamento di 21 mesi e sono molto costosi.

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Tubercolosi ossea

L’infezione del bacillo di Koch può localizzarsi a livello delle ossa lunghe o di articolazioni come le ginocchia, i polsi, le caviglie. In tal caso si parla di tubercolosi ossea, forma che colpisce prevalentemente i bambini e i giovani, e che si forma a causa del diffondersi con la circolazione sanguigna o linfatica di piccoli focolai tubercolotici polmonari.

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Sintomi

I primi sintomi sono costituiti da dolori localizzati alle ossa colpite e tendenza all’affaticamento; man mano che l’infezione progredisce, il tessuto osseo gradualmente viene corroso e distrutto, e si formano ascessi con pus e versamenti di liquido sieroso a livello delle membrane sinoviali delle articolazioni. I danni ossei possono spontaneamente risolversi prosciugandosi e cicatrizzandosi, ma la compromissione della cartilagine fa sì che, con l’avanzare della malattia, l’articolazione si blocchi; può formarsi anche un tessuto fibroso che rende più difficile il recupero dell’articolazione stessa.

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Terapia

Un tempestivo trattamento della tubercolosi ossea con antibiotici permette una completa guarigione, con il totale riassorbimento degli ascessi e il mantenimento della funzionalità delle articolazioni eventualmente coinvolte. In casi gravi, in cui l’estensione dell’infezione è notevole, si può ricorrere anche a uno o più interventi chirurgici, con i quali si asporta il tessuto osseo degenerato.

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Tubercolosi cutanea

La tubercolosi cutanea oggi non è più una forma di frequente insorgenza. Colpisce soprattutto il viso (lupus tubercolare) o il dorso delle mani (tubercolosi verrucosa).

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Sintomi

Il lupus tubercolare produce la comparsa sul viso di una vasta area di colore rosso-violaceo, di consistenza squamosa. Se progredisce, in assenza di trattamento può portare alla degenerazione del tessuto cutaneo e all’erosione delle labbra e del naso, provocando lesioni irreparabili. La tubercolosi verrucosa si sviluppa a partire da un’area grigia localizzata sul dorso delle mani, e si evolve con la formazione di verruche violacee.

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Terapia

Il trattamento di queste forme di tubercolosi comporta sempre il ricorso a farmaci antibiotici, la cui somministrazione deve essere protratta anche per un certo lasso di tempo dopo la guarigione, allo scopo di scongiurare possibili recidive (cioè il ripetersi dell’infezione tubercolotica).