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Introduzione

Menopausa Processo fisiologico che comporta la cessazione dell'attività delle ovaie e, di conseguenza, la drastica diminuzione della produzione degli ormoni estrogeni. La conseguenza più evidente è la cessazione delle mestruazioni e della capacità riproduttiva della donna.

Normalmente la menopausa, o climaterio, si verifica tra i 45 e i 55 anni, e viene diagnosticata quando le mestruazioni sono cessate da almeno 12 mesi. Essa può però comparire in età più avanzata, o al di sotto dei 30 anni: in quest'ultimo caso si parla di menopausa precoce. L'età non sembra dipendere da fattori come l'età della prima mestruazione (o menarca), il numero di gravidanze o l'uso di contraccettivi ormonali; risulta invece che vi sia una correlazione con l'età in cui la propria madre è entrata in menopausa. Dunque, l'età del climaterio sarebbe in qualche modo fissata geneticamente. Nelle donne fumatrici la menopausa può comparire anche con tre anni di anticipo. Anche l'asportazione chirurgica delle ovaie durante l'età fertile produce una menopausa precoce.

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Disturbi della menopausa

Le modificazioni ormonali che si verificano in concomitanza con il climaterio possono determinare alcuni disturbi. Tra questi, i più comuni sono le cosiddette 'vampate', ossia improvvise sensazioni di caldo accompagnate da aumento del battito cardiaco; atrofizzazione dei tessuti interni della vagina, con conseguente sensazione di secchezza, prurito, dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia); episodi di incontinenza, in particolare durante sforzi muscolari o durante la notte (nicturia); sbalzi d'umore o tendenza alla depressione. Questi disturbi spesso possono risolversi spontaneamente, quando l'organismo si adatta al nuovo equilibrio ormonale. Conseguenti alla menopausa possono però essere anche patologie di maggiore rilevanza, come malattie cardiovascolari, osteoporosi e deficit a livello neurologico.

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Disturbi cardiovascolari

Nella donna, la presenza degli ormoni sessuali durante l’età fertile esercita un’azione protettiva nei confronti delle malattie cardiovascolari. Gli estrogeni sembrerebbero, in particolare, avere un ruolo importante nei meccanismi di vasodilatazione, soprattutto a livello delle arterie coronarie, e determinerebbero nella donna più basse concentrazioni di colesterolo totale e, in proporzione, maggiori quantità di colesterolo HDL. Con la menopausa, dunque, la mancata produzione degli ormoni sessuali determina un incremento del rischio cardiovascolare; in effetti, nelle donne dopo il climaterio si riscontra un’incidenza di malattie cardiovascolari simile a quella degli uomini, e pari a quattro volte quella delle donne ancora in età fertile.

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Osteoporosi

L’insorgenza dell’osteoporosi, patologia caratterizzata da una rarefazione delle ossa, che divengono più porose e fragili, è spesso ed erroneamente ritenuta un’inevitabile conseguenza della menopausa. In realtà, un processo di perdita non solo del calcio, ma anche di tutti gli altri costituenti del tessuto osseo, è normale e avviene negli individui di entrambi i sessi, a partire dai 40-45 anni. Negli uomini, però, tale fenomeno si verifica in modo graduale e la perdita di massa ossea è limitata; nelle donne, invece, dopo la menopausa il processo accelera e, in totale, vi può essere una perdita del 20% di osso compatto e del 50% di osso spugnoso. L’effetto del climaterio sull’aumento di velocità del processo degenerativo sarebbe indiretto, e consisterebbe in un difettoso o carente assorbimento del calcio a livello intestinale, conseguente alla mancata produzione degli estrogeni.

L’osteoporosi è comunque una malattia genetica multifattoriale, cioè una patologia che si manifesta in soggetti predisposti per ereditarietà, con una storia familiare di osteoporosi e in concomitanza con il verificarsi di fattori diversi; può anche essere conseguente a malattie come il morbo di Paget (patologia degenerativa che comporta la progressiva alterazione e deformazione delle ossa lunghe e di quelle craniche). La condizione di menopausa, dunque, rappresenta solo uno dei fattori osteoporotici.

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Disturbi neurologici

La comparsa di disturbi a carico del sistema nervoso, come deficit della memoria a breve termine e forme depressive, comunemente ritenuta una delle implicazioni della menopausa, è ancora controversa e oggetto di studio. Sembra però che nell’encefalo, nella regione denominata ippocampo, esistano specifici recettori per gli estrogeni, cioè strutture molecolari capaci di riconoscere e di legare le molecole di questi ormoni femminili, e che gli estrogeni, in questa area cerebrale, agiscano da fattori di crescita nella formazione di nuove connessioni nervose (sinapsi). La mancata produzione dopo la menopausa di ormoni femminili potrebbe, dunque, scatenare processi degenerativi di alcune funzioni nervose; al contrario, la somministrazione di estrogeni sembra svolgere un’azione protettiva o comunque limitante nei confronti del morbo di Alzheimer e della demenza.

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Diagnosi

In occasione della comparsa dei primi sintomi del climaterio, la donna dovrebbe sottoporsi ad alcuni accertamenti medici che permettano di valutarne lo stato di salute generale e, in particolare, le condizioni dello scheletro, del sistema circolatorio e dell’apparato riproduttore. Dopo la constatazione da parte del medico di sintomi quali le vampate, i disturbi della memoria, la dispareunia (rapporti sessuali dolorosi), l’incontinenza urinaria, si ritiene opportuno procedere a esami di laboratorio, tra i quali: pap-test (o test di Papanicolau), per ricercare possibili formazioni tumorali del collo dell’utero; analisi dei livelli di colesterolo totale e di colesterolo HDL nel sangue; dosaggio dell’ormone tireostimolante, TSH, per valutare se la donna è effettivamente nella fase iniziale della menopausa o se le variazioni di questo ormone sono dovute a ipotiroidismo. Per completare il quadro clinico della donna, risultano importanti anche la mammografia, per l’individuazione di tumori della mammella, e la mineralometria ossea computerizzata (MOC), per la valutazione dello stato di calcificazione dello scheletro.

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Terapia

I disturbi associati alla comparsa del climaterio possono essere alleviati mediante la terapia ormonale sostitutiva, mediante la quale la donna assume un certo quantitativo di ormoni estrogeni ed, eventualmente, di progesterone. Questo trattamento viene personalizzato rispetto alla paziente, in considerazione dei risultati degli accertamenti medici precedentemente eseguiti; vengono cioè stabiliti per ciascuna donna i tipi e le quantità di ormoni da assumere, la via di somministrazione (transdermica, attraverso uno speciale cerotto applicato alla pelle, o orale, mediante compresse) e lo schema di assunzione nel tempo. La terapia ormonale risulta efficace nell’attenuare i fenomeni vasodilatatori e nello stabilizzare l’umore e l’equilibrio psicologico; inoltre, contrasta il processo di osteoporosi.

Non vi è però fra i medici uniformità di orientamento riguardo alle modalità di somministrazione e ai possibili effetti collaterali conseguenti alla scelta della formulazione in cerotto o in pillole. Nei paesi del bacino mediterraneo, Italia compresa, la tendenza è da tempo quella di preferire il cerotto, attraverso il quale gli ormoni raggiungono per via transdermica le vene ed entrano direttamente nella circolazione sanguigna; la molecola principalmente usata è il 17-ß-estradiolo prodotto in laboratorio e di struttura uguale a quello sintetizzato dal corpo. Nei paesi anglosassoni e nordeuropei vi è tradizionalmente un maggior impiego della pillola; gli ormoni sono estratti dalle giumente e, assunti per via orale, vengono processati dal fegato prima di giungere agli organi bersaglio, il che richiede concentrazioni maggiori e determina modificazioni dell’estrogeno.

Purtroppo, connesso all’uso della pillola è il grave sospetto che possa aumentare il rischio di ictus, infarto, formazione di trombi e di tumore al seno. Nel luglio 2002 la Women’s Health Initiative, un’ampia campagna statunitense di sperimentazione condotta dal NHLB (National Heart, Lung and Blood Institute) è stata sospesa con la motivazione che nelle pazienti si era verificato un significativo aumento di tale rischio. In Italia alcune delle preoccupazioni riguardo ad analoghi effetti del cerotto sono state successivamente ridimensionate dall’oncologo italiano Umberto Veronesi che, sulla base di uno studio condotto dall’Istituto europeo di oncologia, ha dichiarato il cerotto assai più sicuro rispetto ai rischi cardiovascolari. Il dubbio resta a proposito dell’insorgenza del tumore al seno: la misurazione della proteina IGF1 (un fattore di crescita connesso al rischio di cancro), non indica un particolare effetto protettivo del cerotto rispetto alla pillola.

Per chiarire e combattere tale aspetto la ricerca farmacologica italiana ripone le sue speranze in una ricerca quinquennale avviata dal maggio 2002 in oltre 50 istituti, basata sulla combinazione di ormoni estrogeni e tamoxifene, un farmaco impiegato da tempo contro il cancro della mammella.

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Prevenzione

I nuovi equilibri che si stabiliscono nell’organismo con la menopausa possono essere più facilmente raggiunti, e comportare disturbi più attenuati, se la donna arriva all’età del climaterio in buone condizioni di salute. Ad esempio, fattori di rischio che permettono di prevedere che in menopausa la donna sarà probabilmente affetta da osteoporosi sono una dieta povera di calcio, l’abitudine al fumo e all’alcol, uno stile di vita sedentario, oltre che una storia familiare di osteoporosi. Invece, alcuni fattori di rischio che lasciano presagire la comparsa in menopausa di disturbi cardiovascolari sono l’abitudine al fumo, il sovrappeso, l’ipertensione e il diabete mellito. Risulta pertanto importante limitare i fattori di rischio, ed effettuare una prevenzione almeno su quelli che dipendono dallo stile di vita: in particolare, la pratica regolare di attività fisica, l’abolizione del fumo e dell’alcol, un corretto apporto di calcio attraverso l’alimentazione, il mantenimento del corretto peso corporeo, costituiscono tutti elementi di prevenzione che permettono alla donna di giungere all’età del climaterio con un organismo in buona salute.